Lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA)

Es un ligamento situado en el interior de la articulación de la rodilla, de pequeño tamaño pero de gran importancia funcional.Se denomina cruzado por adoptar dicha disposición en el espacio, en relación al denominado ligamento cruzado posterior (LCP), y a los ejes de la rodilla, tanto en el plano frontal como sagital o lateral. Ambos ligamentos cruzados constituyen el pivote central de la rodilla y controlan los desplazamientos de la tibia sobre el fémur, tanto en el sentido antero-posterior como rotacional.

El ligamento cruzado anterior tiene funciones de:

• Evitar el desplazamiento hacia delante de fémur sobre la tibia.
• Estabilizar la rodilla cuando se produce la rotación de la misma.
• El LCA lo usamos cuando realizamos movimientos de pivoteo (corte) o desaceleración brusca, por ejemplo durante un partido de fútbol en el que al estar corriendo plantamos el pie y súbitamente cambiamos de dirección o frenamos.

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesion frecuente en las actividad deportiva y recreacional. Las rodillas con un LCA deficiente están predispuestas a lesiones y a la aparición de signos degenerativos tempranos. Prácticamente dos tercios de las lesiones del LCA tienen un origen deportivo afectando, por lo tanto, a una población joven y activa.

Las lesiones del LCA tienen una alta prevalencia, alrededor de 0.30/1000 habitantes al año, en la población general. Esta incidencia es notablemente más alta en los deportes de contacto y los que exigen girar sobre la rodilla, como ocurre en el fútbol, baloncesto o en el esquí. Existe una prevalencia de 4 casos por cada 1.000 habitantes al año. Una de cada 5 artroscopias realizadas en nuestro país tendría como objetivo la reconstrucción del LCA.

Las mujeres que practican actividades deportivas tienen, entre 2 y 8 veces, más roturas de LCA que los hombres que practican los mismos deportes. Entre las posibles causas se han señalado las diferencias en la morfología de la articulación de la rodilla, las dimensiones pélvicas, el entrenamiento y el estado hormonal durante el ciclo menstrual.

También se ha considerado la menor protección de los músculos sobre los ligamentos de la rodilla, no hay que olvidar que las mujeres muestran una mayor laxitud articular de la rodilla en respuesta a las menores magnitudes de torsión que deben soportar en relación a los hombres.

Sin duda la principal causa de lesiones del LCA es la práctica deportiva, generalmente durante un movimiento de corte, durante un ‘tapón’ o una tacleada en la que el pie se encuentra apoyado y se recibe un golpe sobre la rodilla, o durante una hiperextensión.

Generalmente durante la jugada en la que ocurre la lesión el paciente oye un tronido que sale de la rodilla, hay dolor y dificultad para flexionar y extender la rodilla, horas después hay inflamación. Al realizar movimientos de pivoteo hay sensación de inestabilidad de la rodilla.
Hay pacientes que sienten que la rodilla ‘se les va’ o que sienten que pierden el equilibrio, el dolor y la inflamación mejoran en un par de semanas pero la inestabilidad persiste.
Los síntomas de una ruptura crónica del LCA son: dolor, inflamación y sensación de inestabilidad.

• Durante la historia clínica el paciente nos relata el mecanismo de la lesión y sus síntomas
• La inflamación, se produce por sangre dentro de la rodilla.
• La inestabilidad la encontramos aplicando maniobras especiales a la rodilla lesionada.
• Con los estudios radiográficos descartamos que haya alguna fractura, u otra enfermedad como por ejemplo artrosis (desgaste de la rodilla), los ligamentos no se ven en las radiografías.
• Resonancia Magnética (RM), es un estudio que utiliza ondas magnéticas para visualizar las estructuras de la rodilla. Es muy útil ya que además de ver el ligamento lesionado podemos visualizar las demás estructuras de la rodilla como por ejemplo el cartílago y los meniscos.

Aproximadamente entre el 50 y 60% de las ocasiones en que se lesiona el LCA también se lesiona un menisco, así que no es raro encontrar la asociación de lesión del LCA con lesión meniscal, esto es especialmente frecuente en las lesiones crónicas.

• Durante la historia clínica el paciente nos relata el mecanismo de la lesión y sus síntomas
• La inflamación, se produce por sangre dentro de la rodilla.
• La inestabilidad la encontramos aplicando maniobras especiales a la rodilla lesionada.
• Con los estudios radiográficos descartamos que haya alguna fractura, u otra enfermedad como por ejemplo artrosis (desgaste de la rodilla), los ligamentos no se ven en las radiografías.
• Resonancia Magnética (RM), es un estudio que utiliza ondas magnéticas para visualizar las estructuras de la rodilla. Es muy útil ya que además de ver el ligamento lesionado podemos visualizar las demás estructuras de la rodilla como por ejemplo el cartílago y los meniscos.

• Reposo relativo y uso de muletas hasta que disminuya el dolor, en algunas ocasiones se recomienda el uso de una férula.
• Analgésicos desinflamatorios.
• Hielo y Fisioterapia.
• Con los estudios radiográficos descartamos que haya alguna fractura, u otra enfermedad como por ejemplo artrosis (desgaste de la rodilla), los ligamentos no se ven en las radiografías.
• La cirugía no se recomienda si no hasta después de aproximadamente seis semanas de ocurrida la lesión y solo cuando el paciente tenga un arco de movimiento completo.

Opciones de tratamiento:

1. No dar ningún tratamiento mas que el uso intermitente de hielo, desinflamatorios y fisioterapia según se requiera.
2. Usar una rodillera mecánica especial para lesiones del LCA.
3. Cirugía, ya sea para tratar la lesión de los meniscos si están rotos y/o reconstruir el LCA roto.

¿Quién requiere de tratamiento quirúrgico?

Todo aquel paciente que por motivos profesionales o recreativos necesite realizar movimientos de pivoteo de la rodilla.
Aquellos pacientes que además de la lesión del LCA presenten una lesión de los meniscos (50% de las lesiones del LCA se acompañan de rupturas de los meniscos) pueden someterse a cirugía para arreglar solamente los meniscos o para tratar el LCA y los meniscos.

¿Esta cirugía la puede hacer cualquier ortopedista?

Los mejores resultados se obtienen cuando un cirujano artroscopista experto la realiza, cuando así sucede, el éxito anda al rededor del 90%-95%.

Desafortunadamente por las características propias del ligamento y a las fuerzas a las que se encuentra sometido, el LCA generalmente no cicatriza adecuadamente. En la mayoría de las veces una vez roto, aún con reposo y fisioterapia, no cura adecuadamente por si solo. Por éstas mismas razones el tratamiento quirúrgico mediante simples suturas tampoco funciona.
La cirugía consiste en sustituir el LCA roto con un injerto.

El injerto puede ser de varios tipos:

• Tendón patelar. (el más utilizado hasta hace algunos años).
• Tendones de isquiotibiales (Semitendinoso y Gracilis), mi preferido.
• Tendón del cuadriceps.
• Injerto de cadáver (Aloinjertos: tendón patelar, tendón del cuadriceps, tendones peroneos, etc.).

El procedimiento se lleva a cabo con asistencia artroscópica, esto quiere decir que cuando mucho se hace una incisión de aproximadamente 3-4 cm. para tomar el injerto y el resto de la cirugía se realiza con ayuda del artroscopio a través de dos a tres pequeñas incisiones de un centímetro de longitud.
Si se encuentra una ruptura de los meniscos, se tratan de reparar. Se pueden utilizar hilos de sutura o en algunos casos se usan dispositivos especiales parecidos a unas grapas.
En ocasiones es imposible reparar los meniscos debido a que se encuentran muy lastimados. En éstos casos se realiza una menisectomía parcial, es decir se corta y se extrae solo la parte lastimada del menisco.
Los muñones del LCA roto se limpian con un rasurador motorizado hasta encontrar sus orígenes en el fémur y en la tibia.
Con guías y brocas especiales se perforan dos túneles, uno en la tibia y otro en el fémur, el injerto se pasa a través de estos túneles y se fija con tornillos o con otros dispositivos especiales. Los materiales para la fijación de los injertos pueden ser de dos tipos, metálicos o bioabsorbibles.
Mi técnica actual es utilizar los tendones de isquiotibiales fijándolos en el fémur con un Boton y con un tornillo biodegradable en la tibia. Para los casos en que está contraindicada esta técnica utilizo la de tendón patelar (HTH) fijada con tornillos de titanio. Los tendones de cadáver los utilizo en casos de lesiones de varios ligamentos, en pacientes de baja demanda física, en aquellos que por algún motivo no puedan acudir a un programa de fisioterapia largo y en el caso de que el paciente expresamente lo solicite.
Se permite el apoyo completo de la pierna operada desde el primer día posterior a la cirugía. El protocolo de fisioterapia se inicia durante la primera semana y puede durar hasta seis meses.

¿Cuándo puedo regresar a jugar?

El tiempo promedio es de 6 a 8 meses.

¿Cuándo puedo regresar a mi trabajo?

Si es trabajo de oficina, generalmente entre 15 y 21 días después de la cirugía.
Si es trabajo físico, una vez que se recupere la fuerza en la pierna operada.

¿Cuándo puedo manejar?

Una vez que se tenga la movilidad completa y no dolorosa de la rodilla

Primera semana

• Reposo absoluto.
• Frío local durante 15minutos cada 4 horas.
• Elevación de la pierna con extensión de la rodilla.
• Ejercicios activos de estirar la rodilla.
• Dejar caer la Rodilla cuando esta sentado (0-90º).
• Desplazamiento mínimo (siempre con muletas).

Entre 1-2 semanas (añadir a lo anterior)

• Desplazamiento con muletas (carga parcial).
• Estimular el soporte del peso corporal si se tolera.
• Ejercicios estirar y doblar la rodilla (hasta 90º).
• Retirada de los puntos.

Entre 2-3 semanas (añadir a lo anterior)

• Movilización de la rótula.
• Reeducación de la marcha.
• Marcha sin muletas.
• Ejercicios activos de flexión de la rodilla hasta limitación por dolor.
• Bicicleta estática (cuando la flexión de rodilla sea de 100º).
• Ejercicios en piscina.
• Estimulación eléctrica muscular.

Entre 3-4 semanas (añadir a lo anterior)

• Flexión pasiva de la rodilla.
• Entrenamiento propioceptivo y de equilibrio.
• Ejercicios para cuadríceps e isquiotibiales (p.ej. sentadilla, prensa de piernas…).
• Estimulación eléctrica muscular (s.t. cuando el deportista no es capaz de contraer el cuadríceps o los isquiotibiales).

Entre 5-6 semanas (añadir a lo anterior)

• Conseguir un movimiento de rodilla de 0-130º.
• Trotar, carrera muy suave.
• Inicio de ejercicios de agilidad.

Entre 7-10 semanas (añadir a lo anterior)

• Intensificar todo lo anterior.
• Trotar, carrera muy suave
• Correr recto sobre superficie uniforme.

Apartir de las 10 semanas (añadir a lo anterior)

• Recuperar todo el movimiento (completo).
• Aumento de la agilidad.
• Ejercicios específicos de la actividad deportiva (muy baja intensidad).

Apartir de los 3 meses (añadir a lo anterior)

• Trotar y correr sobre cualquier superficie.
• Correr con giros de 90º, 180º y 360º.
• Quiebros con cambios de dirección de 45º.
• Carrera con aceleraciones y deceleraciones.
• Ejercicios específicos de fútbol (más intensidad).

Entre los 4 y 6 meses (añadir a lo anterior)

• Vuelta a la práctica deportiva habitual.